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不管設計一個科學的醫(yī)保付費制度有多難，都不該將壓力傳導給醫(yī)生，不該讓本就辛苦工作的醫(yī)生內心流淚。

據(jù)報道，浙江省某市腫瘤醫(yī)院醫(yī)生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來，因他所在的呼吸內科醫(yī)保經費超標，全科的人都被扣錢，獎金只能按保底金額發(fā)放。

醫(yī)生因超過醫(yī)保基金限額影響收入，此類現(xiàn)象在很多地方可以說屢見不鮮。醫(yī)保控費從上到下，存在一個壓力傳導途徑，醫(yī)保部門將控費目標與醫(yī)院獲得的基金份額掛鉤，影響到醫(yī)院的收入，醫(yī)院為了實現(xiàn)目標，將控費與科室和個人的績效獎金相關聯(lián)，將控費壓力分解給科室和醫(yī)生。

醫(yī)生也有辦法將控費壓力轉嫁出去，比如當醫(yī)保患者住院達到一定的期限后，不管疾病是否治愈，都勸他們出院。或者一到年底，就拒收醫(yī)保患者。這些現(xiàn)象在部分省市每年都會多次發(fā)生，近日出現(xiàn)了“住院15天必須出院” 的新聞，在醫(yī)療界引發(fā)熱議。

據(jù)報道，家住廣州天河的范先生最近幾個月輾轉了5家醫(yī)院，如今再次面臨“被出院”;家住廣州荔灣的黃女士已經被“15天出院”困擾了整整5年，其父親患有中風后遺癥、血管性癡呆、心梗等疾病，從2013年住院至今，5年內反反復復經歷“被出院”的尷尬遭遇。因為大部分醫(yī)院都規(guī)定，只能住院14天或15天，從該家醫(yī)院出院后，至少要轉兩家其他醫(yī)院，第三輪才能重新轉回來。有的醫(yī)院甚至規(guī)定，一年內不能在同一家醫(yī)院住6次以上。

反反復復的轉院，帶來的不僅是家屬不停奔波，還有各種檢查費用的疊加。而這一切的源頭，都指向爭議已久的“醫(yī)保限額控費”。

為什么要控費?

醫(yī)保之所以要控費，說白了就是沒錢了。近年來，公立醫(yī)院的醫(yī)療費用一直處于快速增長的態(tài)勢，這不僅“稀釋”了國家對于醫(yī)療改革的巨額投入，而且也對醫(yī)保造成了巨大壓力，很多地方甚至出現(xiàn)了“醫(yī)保見底”的情況。

隨著醫(yī)保基金不堪重負，于是很多地方推行了醫(yī)保總額付費制度，讓醫(yī)院承擔超支風險，以確保基金收支平衡。通常來說，醫(yī)保部門根據(jù)各醫(yī)院上年度的門診量和出院人數(shù)，按照一定的增長比例，確定醫(yī)院本年度的醫(yī)保費用總額。如果費用超額，醫(yī)院自己消化。

醫(yī)保部門給醫(yī)院定指標，實行醫(yī)保控費，醫(yī)院當然也不傻。為方便管理，醫(yī)院直接從而將“醫(yī)保定額”像切蛋糕一樣分到科室，科室當然不能科主任背了，也下達到醫(yī)生個人。最終，這個“鍋”還得是醫(yī)生來背。

雖然對醫(yī)保部門來說，他們的本意是希望通過新的報銷制度限制醫(yī)療費用，同時也為防止醫(yī)保騙保，避免醫(yī)保浪費，但在藥品零加成政策后，不少醫(yī)院收入下降，誰也不愿意多承擔損失。因此，醫(yī)院也只能把這部分錢轉嫁到醫(yī)生的頭上——現(xiàn)在醫(yī)生不但要看病，還要每天花心思計算醫(yī)保費用。

以至于不少醫(yī)務人員都曾經這樣吐槽過：“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說了算，而是醫(yī)保說了算。”

于是就出現(xiàn)了文章開頭的一幕，醫(yī)生為了避免“多干多賠”，只好“看菜下飯”，多收自費病人，少收醫(yī)保病人。為了醫(yī)保不超標，干脆要求患者15天就出院，甚至很多醫(yī)生表示，自己的家屬住院也是如此，不然“真的賠不起”。

按病種付費有效嗎?

為了防止上述情況出現(xiàn)，醫(yī)保局又想出了新招：按病種付費。以廣州為例，自2018年1月1日起，由市醫(yī)保局與定點醫(yī)院按病種分值付費方式，結算醫(yī)保參保人的住院醫(yī)療費用，“按病種付費”被寄予厚望，希望減少“15天被出院”等分解住院的違規(guī)行為，一旦定點醫(yī)療機構有分解住院、掛名住院等行為的，當次住院的分值不計算，還按該分值的3倍扣分，由此約束醫(yī)院自覺遵守規(guī)則。

然而問題又來了。從已經實施按病種付費的地方來看，褒貶不一，引發(fā)了不少新問題：“一口價”后，醫(yī)院費用包干，醫(yī)生是否會在診療過程中盡量節(jié)省，甚至偷工減料，以求最大限度地控制費用?既要控制總費用，還要控制自付比例，醫(yī)療安全怎么保證?

對于根據(jù)第一診斷付費的“單病種付費”規(guī)則，醫(yī)生同樣有應變辦法。醫(yī)生可以無視并發(fā)癥，不理會第二、第三診斷的疾病，還可以讓患者分次住院，或者轉到其他科室，將第二、第三診斷當成第一診斷再次住院。醫(yī)生甚至可以把診斷下得更重，通過一個不太靠譜的診斷抬高限額，等等。

所以，假如醫(yī)生不想因不可控的原因突破限額，最終，風險和壓力就會轉嫁給患者。患者處于壓力傳導的最底端，往往只能默默承受。

總的來說，醫(yī)保支付制度的出發(fā)點是好的，其目的是遏制過快增長的醫(yī)療費用，避免醫(yī)保“蛋糕”被吃光。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。如果醫(yī)保部門 “只問結果、不問過程”，只看醫(yī)保基金是否超支，無疑是一種“懶政”思維。醫(yī)保與醫(yī)院互相博弈，本是為了維護患者利益。但按照現(xiàn)行情況來看，患者反而成了“犧牲品”，背后問題到底出在哪里，值得思考。

醫(yī)保制度的制定是一個非常復雜的事情，涉及到醫(yī)療各個環(huán)節(jié)，我們不能一味批判，但也希望制度能夠更加貼近醫(yī)務工作本身，而不是只出發(fā)于一個美好的愿景。新醫(yī)保局的設立，行業(yè)人士寄予了很大希望，它將給醫(yī)保帶來哪些新的改變，能否讓醫(yī)保制度更合情合理，我們拭目以待。

最關鍵的是，在計發(fā)醫(yī)生待遇時，應禁止將醫(yī)保控費情況與收入掛鉤。規(guī)定醫(yī)生薪酬不得與藥品、化驗等收入掛鉤，是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個極端導致醫(yī)生消極治療。如果控費情況不與醫(yī)生的收入掛鉤，則可讓醫(yī)生進行正常治療。至于過度診療或其中產生的一些醫(yī)保浪費的情況，完全可以采用第三方方式加以監(jiān)督。否則，處于壓力低端的患者必受其害。

總之，無論如何，處在醫(yī)保付費末端的醫(yī)務工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔者。醫(yī)保付費怎樣設計才更科學，不是一個容易回答的問題，但相信結合醫(yī)務實踐，我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。到醫(yī)生個人。最終，這個“鍋”還得是醫(yī)生來背。